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20xx年在院领导和医院感染管理委员会的正确领导和大力支持下，在省、州有关专家的指导下，我院院感科工作坚持“以病人为中心”，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗废物管理条例》等法律法规和_新颁布的行业标准，以规范化、流程化管理为目标，做了大量工作，从组织落实开始，到严格管理制度，采取多种措施，加强全院医护人员院感知识培训，提高全院医护人员院感意识，努力促进我院的院内感染管理，将医院内感染率控制在较低水平，为医院的医疗质量保驾护航。现将本院感工作总结汇报如下：
1、我院在感控工作中采用前瞻性调查，今年首次运用了横断面调查，使我院的病例调查工作更加及时可靠，更加科学规范；制作下发了院内感染病人上报卡，要求医护人员及时发现、及时上报，感控专职人员根据上报情况及时深入临床科室了解相关信息，提出相应的感染控制措施并监督指导执行。
2、根据_的相关法律法规、规范标准、制度等，结合我院的院情，修订了我院院感的标准、制度并组织学习，使人人知晓，使其在从事各自医疗活动中将有章可循，同时也明确了各级各类人员在医院感染管理工作中的相应职责。
1、根据医院医疗安全与质量控制的要求，完善了医院感染的质量控制与考评制度，根据综合目标进行督查反馈，全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，认真排查安全隐患，为保证院感安全，切实抓好院感重点部门、重点部位、重点环节的管理，特别是手术室、产房、胃镜室、检验科、口腔科等重点部门的医院感染管理工作。制定了重点部位、重点环节的防治院内感染措施，院感科每月进行督查、指导和考核，防止院感在院内暴发。
2、院感科每月根据各部门院感的要求对各科室(包括重点科室及临床科室)进行质控督查和考核，发现问题及时反馈科室并协助进行整改。
1、根据院感管理要求，做好医院感染病例监测及目标性监测。全年抗菌药物前瞻性调查住院病例数为719例，使用例数为565例，使用率为%。其中外科系统调查278例，使用抗菌药物227例，使用率%；内科系统调查441例，使用抗菌药物338例，使用率为%；目标性监测共计340例，无感染病例，其中导尿管相关感染目标性监测308例，疝气手术的手术部位感染监测32例，使用抗菌药物32例，使用率为100%，手术部位感染0例，感染率0%；及时完成了院感委员会要求的住院病人院感现患率调查工作。
2、开展环境卫生学、消毒灭菌效果监测。根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等有关规范要求，对各科室进行了环境卫生学、消毒灭菌效果监测，采样729份，合格率为100%；其中空气监测94份，合格率为97%；紫外线灯辐照监测393盏，合格率为100%。
3、我科于11月份对全院开展了一次医院感染现患率调查，调查当日内全院的住院病人为233人，实查225人，实查率为%。无医院感染病例，细菌培养1例，送检率%。
1、加强医院感染培训及考核，制定了医院感染管理培训计划，全年在医院内进行了8次医院感染知识培训，参加人员包括全院医务人员及工勤人员。培训内容为：重点部门医院感染的预防与控制，医院感染管理知识、管理办法培训，无菌技术、手卫生知识培训，科室规范化管理培训，工勤人员的职业防护及消毒隔离知识培训，医疗废物管理条例培训等。新上岗的医护人员进行了岗前培训，培训后进行了培训考核，合格后上岗。
2、院感专兼职人员参加了省、州卫生行政部门及上级医院组织的医院感染知识的培训，并取得相应的上岗证及学分。
加大对后勤保洁人员的宣传及培训力度，提高意识，做到医疗垃圾与生活垃圾杜绝混装、医疗垃圾及时回收、回收医疗垃圾用运送工具密闭转运、杜绝倒卖医疗垃圾。医疗垃圾暂存处做好消毒处理工作，医疗垃圾及时与州医疗废物处置中心交接，禁止倒卖医疗垃圾导致医疗垃圾的流失。院感科定期和不定期对医疗垃圾的管理进行督查，发现问题及时整改，全院送交医疗垃圾共计4854袋，约合计xx吨；州医疗废物处置中心转移医疗垃圾1606箱。
一、积极备战二甲复审工作
1.为了以优异的成绩通过二甲复审目标，使医院的医疗质量、服务能力得到进一步提升，我科认真学习标准细则，逐条梳理，积极开展自查工作，进一步完善各项工作，认真查漏补缺，抓好工作落实，并指导科室有计划，有步骤的完成本科室复审达标计划及相关资料准备工作。
2.增加诊疗科目：根据《xx省二级综合医院评审标准实施细则》和相关文件要求完成我院：心血管内科专业、肾病学专业、免疫学专业、胸外科专业、心脏大血管外科专业、烧伤外科专业、整形外科专业、重症监护、计划生育专业、生殖健康与不孕症专业;妇女保健科;新生儿专业、小儿普通外科专业、小儿骨科专业、小儿泌尿外科专业、小儿胸外科专业、小儿神经外科专业;临床心理专业、结核病专业、重症医学科、临床体液、血液专业、临床生化检验专业;临床微生物学专业、临床免疫、血清学专业;介入放射学专业、放射治疗专业;中西医结合科;等48二级诊疗科目申请、申报、审核工作。
3.根据《xx省卫生计生委办公室关于取消第三、二类医疗技术临床应用准入审批有关工作的通知》x卫办医(2015)x号文、《xx卫生及省委办公室关于加强第三、二类医疗技术临床应用事中事后监管的通知》x卫办医政(2015)x号文规定要求，完成我院血透技术、关节镜、小儿外科、骨关节镜、冠状动脉介入技术等未开张的新技术和以开展的三级以下鼻科内镜诊疗技术;三级及以下腹腔镜子宫及附件诊疗技术、宫腔镜诊疗技;三级及以下经尿道、腹腔镜诊疗技术;三级及以下腹腔镜肝脏、胆道、胃肠诊疗技术、乳腺腔镜诊疗技术;二级以下胃镜、结核镜诊疗技术的申请、备案工作。
二、加强医疗质量管理，保证医疗安全
1.推进“十四项核心制度”落实工作。要求各科室要相对集中时间，组织全体科室人员认真学习14项医疗核心制度内容，做到人人知晓，自觉运行和严格执行。在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制、技术、理念问题逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施。质控科对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。
2.环节质量检查：每月不定期到医、护、技各科室进行质量检查，对各科室临床危急值实行动态监管，开展绿色通道，细化会诊转诊流程，增强科室之间合作意识。抽查运行病历书写质量，如病历完成的及时性、各项记录内容的完整性、三级医师查房等核心制度的执行情况、围手术期医疗文书的书写等，抽查医技科室检查报告书写等、及时反馈查出的问题，及时督导改正。
3.终末质量检查：按照《xx省病历书写基本规范》，每月对各科病历质量进行检查，至少抽取每个科室每位管床医师一份病历，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。对临床各科室除病历外的医疗质量管理进行检查，如业务学习情况、疑难、危重、死亡病例讨论、科室周质控工作记录、危急值处理等。
三、落实专项检查、推广临床路径
根据我院《临床路径管理制度、规范》、《临床路径实施计划》及相关文件规定，每月对我院55个临床路径、单病种质量控制;一类切口抗菌药物应用、手术前预防性应用抗菌药物进行专项检查工作，检查结果在科主任例会中进行通报并按照相关文件规定进行奖惩。
四、组织学习、加强培训
认真完成2015年所有申报的继教项目，今年以来，对了我院所有继续教育对象，医、药、护技人员546人，完成省级、市级继续教育办公室审批的15个继续医学教育项目学习，并按照上级要求完成所有公共课和专业课的学分学习。为每一次院内学习、继续医学教育项目开展做好记录并授予相应学分。积极配合医学会完成本年度的继续医学教育讲座。我院广大干部职工按照上级要求全部参加并完成了市卫计委、市医学会、县卫生局安排的各项继续教育项目。完成2016年的继续教育项目申报工作。
五、完成政府指令性工作
1.我院做为医师定期考核委托单位，为了加强医师执业管理，规范医师执业行为，提高医师素质，保证医疗质量和医疗安全。根据《xx市医师定期考核管理办法实施细则(试行)》，我院制定《2015年医师定期考核实施方案》并安排部署医师定期考核的具体工作、组织协调及实施。2015年医师定期考核工作共分为两个阶段完成。第一阶段为本机构医务人员考核阶段，第二阶段为乡镇卫生院、个体诊所、计生医院、铁甲医院、矿区医院等101个委托单位的医务人员进行考核阶段。全年共完成医师定期考核共569人次，对一般程序人员进行法律、法规及专业知识笔试、进行基本技能操作考核、医学文书书写(按《xx省病历书写规范细则》)，并将所有考核人员全部信息录入医师定期考核联网系统，圆满完成2015年度医师定期考核工作。
2.依据《2015年城乡对口支援协议》，共派出思想觉悟高、责任心强、业务水平高的医疗小组开展各项工作。派出内科、外科、妇科、儿科、眼、耳、口腔科、检验科、急救等共 12个专业的20名医师驻守7个乡镇卫生院进行帮扶工作，实行轮换制，每位医师连续下乡最少6个月。并且免费接收帮扶的各个乡镇卫生院的人员进学习修、培训。
由于南佐镇卫生院内科、中医科建设薄弱，我院针对其薄弱科室情况制定专家团帮扶计划。对南佐镇卫生院进行团队帮扶，首先了拟定团队帮扶名单，并制定专家坐诊、义诊排班表，严格按照专家坐诊、义诊排班表定期对南佐镇卫生院进行专家坐诊及多种形式的义诊活动，派出专家、医疗小组到各个乡镇开展义诊活动，宣传卫生常识发放宣传资料2000余份，义诊6000余人次。
通过对口支援工作，提高了受援卫生院对常见病、多发病诊治的能力和提供卫生公共服务的能力，提高了受援医院的整体素质和管理水平，增强了自我发展能力。帮助各个乡镇卫生院开展常见病诊治，使基层卫生院的转院率明显下降。
六、存在的问题
病历质量管理仍然是医疗质量中的一个薄弱环节，也是医疗管理质量中的难点，出院医嘱、诊断依据、鉴别诊断、术前讨论、术前小结等内容描述简单，三级医师查房流于形式，缺乏内涵知识及临床指导意义，运行病历不能按时完成，会诊记录及检验申请单字迹潦草，难以辨认，科室质控人员对科室的环节质量和终末质量不够重视，检查出的问题未及时跟踪追责，致使有些问题出现屡查屡犯现象。
在下一年度的医疗质量管理工作中，要吸取教训，总结经验，以基础质量、环节质量检查为重点，狠抓问题的改进与制度的落实，提高医疗质量，确保医疗安全。
20xx年我院坚持以病人为中心的服务理念，以提高医疗质量，合理收费，降低医疗费用为落脚点，努力为患者提供优质的医疗服务。现将20xx年的医疗质量管理工作总结如下：
一、医疗质量管理，保证和提高医疗服务质量。
1、坚持对医院xx医疗科室进行定期医疗质量和医疗安全检查，并进行汇总、分析。把减少医疗缺陷，及时排查、消除医疗安全隐患，减少医疗事故争议，杜绝医疗事故当作重中之重的工作来抓。
2、认真做好依法执业管理工作。做到了无执业资格医师资格和执业资格人员严禁上岗。
3、严把医疗质量关，xx科室严格执行xx项规章制度，规范诊疗行为， 坚持首诊负责制、疑难危重病人会诊转诊制度，把医疗质量始终放在首位，坚决杜绝医疗事故的发生。增强责任意识，完善xx项防范措施，防患于未然。
4、医疗质量、医疗安全教育，组织全院职工学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高法律意识。
5、全院医务人员的素质教育，树立正确的、价值观、职业道德观。教育全院医务人员要以病人为中心，以医疗质量为核心，改善服务态度，提高服务质量，减少医疗差错的`发生。做好继续教育工作，有计划的安排人员到上级医院进修及参加市医学会组织的短期培训班，积极参与组织的全科医师培训工作。定期开展业务学习，狠抓xx类医疗文书及处方的规范书写工作不放松。
二、医院感染管理工作。
成立医院感染管理领导小组，专人负责，责任到人，严格执行xx项造作规程，保障医疗安全。定期进行医院感染检查，并进行汇总、分析，组织全院医务人员认真学习《医院感染管理办法》和相关技术规范培训工作，医疗废物管理工作，医院重点部门（注射室）的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染，保证患者医疗安全。
三、医院临床用药管理。
对医务人员进行《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，严格执行特殊药品管理制度和药品不良反应监测报告制度，及时报告和处置药品不良反应。做到因病施治、合理检查、合理用药、规范收费，杜绝滥用药、滥检查现象的发生。
四、xx类信息的报告、收集和分析。
组织全院医务人员认真学习《传染病防治法》，及时上报国家规定的传染病。
20xx年，我们将及时整改存在的医疗缺陷，不断提高医疗质量，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。
2022年院感质控科工作总结
本年度院感质控科在院长和分管院长的正确领导和大力支持下，积极开展相关工作，现工作总结如下：
在院感环节上，认真贯彻落实卫生部颁布的《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关医院管理的法律法规，严格质量监测及考核，降低医院感染发病率，保证了医疗安全；认真执行《传染病信息报告规范2022版》，及时上报我院传染病信息，按时完成东胜区疾控中心不定期下发的任务；制定了突发事件的医疗应急预案，每季度报送排污表，顺利通过康巴什环保局的年度检查。
在质控环节上，建立三级质控体系、医院质量与安全管理方案与强化环节质量控制及质量与安全持续改进方案，初步制定医疗质量管理办法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法。
虽然我科做了大量工作，但是仍然存在很多问题。比如医院感染环节质量需进一步加强，部分医生对院感不够重视，质控工作涉及到员工绩效考核，需要院领导大力支持才能在全院实行等。
新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题不断提高和完善，借鉴兄弟医院经验，做好我院院感质控工作。
院感质控科
2022．12．21
2022年院感质控科工作计划
医院院感和医疗质量管理是医院管理的核心工作，现制定2022年院感质控科工作计划如下：
一、院感工作
1、继续加强组织管理，明确工作职责，根据医院感染相关法规、规范和行业技术标准等，更新并细化规章制度和操作规程，提高规范化管理程度。
2、常规开展医院感染各项监测
（1）医院感染病例监测：目的是掌握本院医院感染发病率、多发部位、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制工作提供科学依据。包括全面综合性监测和目标性监测。
（2）环境卫生学监测： 包括对空气、物体表面和医务人员手的监测，每季度一次。当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。各科室主要由感控护士与检验科共同完成，医院感染管理科定期抽查，纳入质量控制考核标准。
（3)消毒灭菌效果监测：使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，由监控护士与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查；消毒物品每季度监测一次，灭菌物品每月监测一次，由消毒供应中心及相关使用科室与细菌室共同完成，医院感染管理科定期抽查。
（4）紫外线消毒应进行日常监测、灯管照射强度监测，生物监测必要时进行，由使用科室完成。
（5）医院感染病原体及其耐药性监测：检验科负责开展，并每季度进行总结分析，向院感科、医务科报告，向全院公布主要致病菌及其药敏试验结果，以指导临床合理用药。
3、对医院感染发病情况实行预警管理，积极防范医院感染暴发流行，杜绝恶性院感事件的发生。落实医院感染管理小组职能，加强医院感染病例的及时报告。对发生医院感染的流行、暴发进行调查与分析，提出控制措施。拟进行一次医院感染暴发的应急演练。
4、进一步加强手卫生管理
加强手卫生培训、宣传与督查，各科室每月自查，院感科、医务科、护理部每季度督查和随机抽查，努力提高手卫生正确性和依从性。
5、加强重点部门、重点部位、重点环节、重点人群管理 加强手术室、产科、消毒供应中心、等重点部门院感管理，严格按要求每月检查，并对存在的问题进行整改。加强重点部位、重点环节、重点人群管理，开展风险评估，对高风险因素制定有针对性的控制措施，职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议，以降低发生医院感染的风险，提高医疗质量和保证医疗安全。
6、加强医务人员职业防护
认真落实医务人员职业卫生防护制度及相关规定，为医务人员提供合格的防护用品，每年对院感高风险部门及医疗废物处置人员进行输血前五项检测，并对乙肝表面抗体及抗原均阴性者进行乙肝疫苗接种。继续加强职业暴露的监测，有效保障医务人员的职业安全。
7、进一步加强医疗废物及污水处理的督导
对医务人员及保洁员进行医疗废物管理知识培训，进一步提高认识，使医疗废物分类、收集、储存、交接等做到规范化管理。总务科负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”。
8、参与抗菌药物管理。加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械的管理加强医院感染知识培训根据各级各类人员医院感染知识培训要求，制定培训计划，落实培训效果追踪。加强对临床科室的督导，使之能够根据本科室的院感特点，制定培训计划，开展有针对性的培训。
二、质控工作
l、把医疗质量放在首位，加强医疗质量的监控和各种医疗制度的落实，实行医疗质量管理责任追究制，实施全程医疗质量管理与持续改进，保障医疗安全。继续深入开展医院管理年活动，健全医疗核心制度，建立科学管理长效机制，完善医院质量管理委员会、科室质量控制小组和各级医务人员自我控制的三级质量控制体系，致力于医疗质量监控和考评，督促各项医疗制度、诊疗常规、技术操作规程的落实，进行全程医疗质量监控，进一步完善单病种质量控制，不断提高医疗质量，为广大患者提供安全、优质、高效的医疗服务，杜绝医疗事故发生。
2、以 “病历书写规范手册”为标准，规范病案的书写，不断提高病历的书写质量，争取病历优良率达95％，消灭不合格病历。督促三级医师查房制度、会诊制度、首诊负责制等各项医疗制度的落实，加
强医疗环节质量监控，继续完善各科质量控制量化指标管理，使医疗质量管理规范化、科学化。
3、加强临床实验室室内质控和室内质控评价，提高临检质量。
2022年医院质控工作计划
2022年医院质控工作计划是我分享给大家的，仅供参考，与大家能够喜欢。
第一篇(护理质控工作计划)以进一步深化“优质护理服务示范工程活动”及“三好一满意”活动，推进优质护理服务，加强护理队伍的建设、严抓基础质量、强化制度落实，紧紧围绕医院及护理处工作方针和政策，急诊科制定20XX年度护理质控目标计划如下：
目标：基础护理、一级护理护理合格率大于90%，危重病人护理合格率达100%，护理工作及服务满意率大于95%，健康教育覆盖率100%，健康教育知晓率大于80%，年压疮发生次数为0(不可避免的压疮及自带压疮除外)。急救物品完好率100%，护理治疗差错发生率为0，护理文书书写合格率大于95%，护理缺陷发生率比去年同期下降50%以上。护理三基三严考核合格率100%，护理技术操作合格率100%。
一、护理质控原则：体现以病人为中心，以质量为核心，基础质量、环节质量、终末质量三个环节并重，自我控制与全面督导并全。
二、护理质控内容：制度与科室管理、护理安全、消毒隔离、基础护理及危重病人护理、难免压疮、护理文书，晚夜班护理查房随机抽查。
三、护理质控体系：科内实行护士长—责任组长—责任护士三级质控，采取定期与不定期的方式相结合，对护理质量进行实时和全过程的监控，对发现的问题及时整改。
四、护理质控组织：
制度与科室管理、护理安全组;刘艳英何勇、基础护理、专科护理组：胡丹
护理文书组：朱愈全
消毒隔离组：黄艳余玲玲
输液室质控组：周丽萍
五、质量管理评价方法：
1、护士认真履行各班人员岗位职责和操作流程，进行自我控制。
2、严格执行交接班制度，下一班对上一班工作进行检查督促，防止差错发生。
3、实行责任护士—责任组长—护士长三级质控，对质控成员进行护理管理知识培训，对病房质量进行督查，并对当月出现的问题进行追踪督查，限期整改。
4、护士长每月制定月计划，每周有周重点，每周一晨会有周工作总结，对上周工作进行整改，护士长每月进行月工作总结，了解工作完成情况，每月末召开科室护理质量分析会，对存在的问题做好原因分析并提出整改措施，持续改进。护士工作质量量化评分，每月进行绩效考核，并与奖金挂钩。
5、护士长每天下病房督察，每日五查，每周至少两次夜查房，并进行节假日查房。
6、加强三基三严。科室每月进行护理三基理论考试操作考核，并接受护理部抽查。
六、质控小组职责
1、在科室护士长的领导下及指导下进行工作。
2、由组长具体安排组员按照统一标准和要求定期或不定期检查和评价各小组工作质量，及时发现问题，提出改进措施，督查改进效果。
3、每月底各小组将检查结果结果汇总并报告护士长，参加科室组织的护理质量分析会，护理风险讨论会，对各问题进行分析，并提出改进措施，督查改进效果。
七、急诊科质控小组各组质控内容
(一)制度与科室管理组、护理安全组
1、检查护士仪表、在岗情况，护士的医德医风，服务意识。
2、检查并督促各项制度的落实，检查抢救设备，严格把好实习同学带教。
3、及时发现病房各种安全隐患，及时检查维修。
4、检查科室备用物品及一次性用品的有效期，做好防压疮，防偷盗等工作，把好安全关。
5、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
6、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
基础护理、专科护理
1、针对病人危重情况组织不同形式的查房或科内会诊，共同商讨护理措施。
2、对照标准检查基础护理、危重病人护理的落实情况，对责任护士提供指导性意见。
3、检查管道护理落实情况。
4、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
5、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
护理文书组：
1、明确护理文书书写规范，按照标准不定时检查病历，即时反馈。
2、评估病人对疾病健康知识的了解程度，检查责任护士健康教育是否到位并针对病人个
体差异，提出有效的宣教方式。
3、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
4、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
消毒隔离质控组：
1、组织本科室预防，控制医院感染的知识培训，督促本科室人员严格执行无菌操作和隔
离消毒工作，宣教自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
2、每月进行物表，空气培养，紫外线强度检测。
3、督促检查无菌物品的更换，严格区分生活垃圾与医疗。
4、督促各项隔离消毒措施、流程的落实。
5、督促卫生员的工作，定期检查，做好指导。
6、检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
7、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
输液室质控组
1、严格按照输液室质量控制标准对输液室的工作做好质控。
2、对检查发现的问题，分类整理为共性问题和特殊问题，提出整改措施，并追踪督查。
3、参与科室组织的护理质量分析讲评会。
4、护士长不在岗时替代护士长工作。
第二篇(护理质控工作计划)为认真贯彻落实20XX年医院工作重点，围绕“以病人为中心，以质量为核心”，全面实施ISO9001-20XX质量管理标准，不断加强护理工作的科学化、标准化管理，促进护理质量全面提高，实现“为病人提供优质安全的护理、精益求精地护理工作”这一服务目标，根据护理部有关精神，结合我科实际情况，制定护理管理目标及计划如下：
1、更新护理管理和服务理念，提高护理质量。做到以人为本，注重人性化服务，深入开展好“病人满意在科室”的活动。严格执行保护性医疗制度，随时为病人着想，对病人的病情、手术效果、手术并发症等不加以随意评断，减少病人的心理负担。切实转变服务理念和工作模式，保证以最佳护理工作状态为病人服务，满足病人一切合理的需求，为病人创造温馨舒适的住院环境，达到病人对护理工作满意度≥95%。工作中注重加强与医生的沟通，收集病人信息，取得理解、信任和支持，不断提高内部服务质量，以便更好的配合治疗，达到临床医生对护理工作满意度≥98%。
2、加强护理质量安全管理，保证年事故发生率为零。制定严格的科室规章制度，定期组织差错事故讨论分析，针对反复出现的问题提出整改意见，杜绝差错事故的发生。利用晨会、护理业务学习等多种形式增强护士的服务意识，做到主动服务，热情接待，细心介绍。各项护理治疗操作要与病人打招呼，采用鼓励性语言，动作轻柔，使患者感觉到亲人般的温暖。
3、严格遵守《医院感染管理规范》，认真执行《消毒隔离制度》。进一步完善各班工作制度，严格控制人员流动。严格执行无菌操作技术，对违反无菌原则的人和事给予及时纠正，防止院内感染，做到一人一针一管执行率100%，无菌切口感染率≤%，常规器械消毒灭菌合格率100%。2022年护理质控计划5篇工作计划。
4、做好急救药械的管理工作，保证急救药械完好率100%。每班交接时认真核对，做到完好备用，帐物相符。加强护理人员急救知识、抢救工作程序、抢救药品、抢救仪器的使用等内容的培训，达到人人熟练掌握和应用。接到急救病人通知，能在最短的时间内迅速开始手术抢救，并且能敏捷、灵活、熟练地配合抢救工作。
5、根据《四川省医疗护理文书书写规范》的要求，加强护理文书的书写管理，做到书写认真、及时、规范，与实际护理过程相符，护理文书书写合格率≥95%。
6、加强护理人员的在职培训力度，不断提高业务技术水平。护理人员三基水平平均≥85分;护理技术操作合格率≥95%;支持护理人员参加继续教育学习和培训，继续教育学分每人每年≥25分。鼓励护理人员参加自学、函授及各种学习班、研讨会，使护理人员及时掌握护理工作发展的新动态和护理相关的新理论、新技术，不断提高护理人员的业务水平，更好的配合手术科室开展新业务、新技术。鼓励广大护理人员积极撰写论文，争取全科在市级以上刊物发表或交流论文≥1篇。按照护理培训计划安排人员外出进修学习，提高专科护理水平，以此带动全科人员的技术水平。
7、严格按照收费标准收费，做到应收则收，应收不漏。遇有疑问及纠纷及时核查处理。定期对科室医疗和办公用品进行清点领取，减少浪费及损耗。专人负责医疗设备的保养，做到对仪器设备性能及使用状况心中有数，保证临床正常运转。
8、建立完善的护理质量监控体系，科室质控小组加大自查力度，发现问题及时改进;定期查找护理隐患并进行分析反馈，使各项工作程序化、规范化。通过统计住院病人总数、满意度调查、有无差错疏忽及投诉、护理部质控，完善和促进护理工作，不断提高我科护理质量。
9、加强临床教学管理，做好带教工作。根据实习大纲要求制定带教计划并安排专人带教，根据临床带教经验不断改进带教方法，加强带教老师教学能力的培养和提高，认真落实好“360工程”，圆满完成带教工作。
10、做好病房新楼搬迁的准备工作。认真贯彻实施护理部质量管理标准，加强本科护理质量控制，进一步规范护理工作流程，按时进行量化考核与质量分析，各项质控指标达到护理部质量目标要求。组织学习新开展手术护理的相关知识，为病房楼搬迁做好一切准备工作。
11、我科全体护理人员将在医院和护理部的领导下，与临床医生密切配合，保障医疗安全，改善服务态度，提高护理质量，保障各项质控指标达到护理部质量目标要求，创造良好的社会效益和经济效益。
第三篇(科室护理质控工作计划)细节决定质量，妇产科随机性强，平时工作习惯差，做护士长忙于日常事务，疏于管理，xxx年将把精力放在日常质控工作，从小事抓起，将质控工作贯穿于每日工作中，每周质控一到两项，形成规范，让科室人员也在质控中逐渐形成良好的习惯，减少懒散心理及应付心理，真正从方便工作，方便管理为出发点。另外发挥质控员及责任护士的作用，将一些日常质控工作交给她们，提高大家参与意识，动员全科人员参与管理，有效提高自我管理意识，提高科室管理的效率。
改变往年查房应付的局面，由管床护士负责病历选取，真正选取科室疑难病历，书写护理计划，责任护士负责讨论该病的疑、难点护理问题，集思广义，提出解决问题的办法，达到提高业务水平，解决护理问题的目的。同时，讨论的过程也是学习的过程，学习专科疾病的知识，规范专科疾病护理常规，每规范一种专科疾病，便将此种疾病的护理常规应用于日常工作，逐步提高护理工作的规范性。
加强专科业务知识学习，系统学习妇产科学，围产期知识，新生儿复苏，产科急症护理及应急程序，全科人员参与，大家轮流备课，每月一次。并进行产科急证抢救演练，人人过关，提高应急能力及专科护理水平。
设计专科健康教育手册，分为新生儿保健手册，产褥期保健手册和妇科疾病保健手册，将保健知识以简洁、明快的语言形式表达，设计清新的版面，吸引病人真正去了解知识。同时规范科室健教内容，制作护理人员健教手册，形成一体化健教内容，科室备份，人人掌握，有效提高健康宣教工作。
已申请护理科研项目：中药贴敷促进泌乳的效果观察与研究。年内全面开展效果观察与研究，进行统计学分析，撰写研究论文，上报申请材料。并要求全科参与科研项目，学习开展科研的知识，提高各类人员整体素质及专业水平。
产房管理是科室管理的薄弱环节，产房交接及查对工作一直不能系统贯彻落实，xxx年产房管理工作细化，每项工作指定一位负责人，小组长总负责全面质控工作，全面提高产房的管理工作。同时加强院内感染控制及监测工作，完成各项护理质量控制与管理。
最新评论陆政妍发表于XX-02-15 护理工作的服务最终体现于保障患者的生命安全，根据医院质量管理年“质量、安全、服务、费用”的要求，质量管理必须贯穿于护理工作的始终，因此必须紧紧围绕质量这条主线，根据医院及护理部20XX年工作计划，制定护理质量持续改进方案:
实行院长领导下的护理部-护士长-全体护士的三级质量管理监控，落实护理质量的持续改进，全面落实质控前移，加强专项质控，落实纠纷缺陷管理，实施安全预警管理，继续QC小组活动的开展。
(一)进一步完善护理质量标准与工作流程。
1、结合临床实践，不断完善质控制度，进一步完善护理质量考核内容及评分标准，如病房管理、基础护理、重病护理、消毒隔离、护理文件的书写，供应室、手术室、门诊以及口腔科护理质量等，每月制定重点监测内容并跟踪存在问题。
2、修订护士长、护士绩效考评标准。
(二)建立有效的护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍
1、继续实行以护理部---护士长---科室质控员的三级质控网络，逐步落实人人参与质量管理，实现全员质控的目标。
2、发挥护理质量监控小组的作用，注重环节质控和重点问题的整改效果追踪。实行平时检查与季度检查相结合，重点与全面检查相结合的原则。做到每月有一重点，每季度一次全面检查，并将检查情况及时向护理部反馈。护理部每月质控小结评分一次，在护士长例会上通报，分析产生原因，提出解决办法
3、落实各专项护理技术指导(会诊)小组的职责，规范护理会诊工作。危重病小组、褥疮评估与技术指导小组、输液小组、老年病小组、糖尿病小组。
4、加大落实、督促、检查力度，注意对护士操作流程质量的督查。抓好三级质控管理，做到人人参与，层层管理，共同把关，确保质量，充分发挥护理质控员的工作，全员参与护理管理，有检查记录、分析、评价及改进措施。
5、完善护理质控管理委员会制度，职责，每季度召开会议，对护理存在的疑难问题进行讨论、分析、提出有效的整改措施。
6、加强对护理缺陷、护理纠纷的管理工作，坚持严格督查各工作质量环节，发现安全隐患，及时采取措施，使护理差错事故消灭在萌芽状态。护理部对护理缺陷差错及时进行讨论分析。
7、加强医疗护理法律法规的培训，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
8、建立并健全安全预警工作，及时查找工作中的隐患，并提出改进措施。
医院质控工作总结
2022年初，按照院领导职代会精神，医院开展精细化质控工作，具体工作总结如下：
一、明晰组织架构、管理范围和职责分工
（一）组织构架：
三级质控组织---医院质量与安全管理委员会
二级质控组织---医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科。
一级质控组织---门诊、急诊、临床科室、医技等各基层部门
（二）管理范围和职责分工
三级质控组织，即医院质量与安全管理委员会，负责领导全院质量与安全工作，把握全院质控方向，布置全院质控任务，指导二级质控组织开展工作，具体工作由医务处协调完成。
二级质控组织，即医院各职能部门，具体为医务处、护理部、院感科、病案室、临床药学、门诊办、输血科，参与医院整体质量与安全工作，负责组织本部门范畴内的质量与安全工作，指导一级质控组织深入开展质控工作。一级质控小组，即临床科室质控小组负责完成，其职责是在“医院质量与安全委员会”领导下，在二级质控组织指导下，开展科室内部质控工作，不断推进科室医疗质量与安全工作，持续改进医疗质量，保障患者安全，改善患者就医体验，促进医疗工作良好运营。
二、质控类型
（一）按照质控对象：分为系统质控、板块质控、专项质控，现场质控；
1、系统质控：对系统性特殊问题进行有针对性的质控，如患者住院系统流程情况、手术管理系统情况、一类切口抗菌药物使用、静脉营养药物规范、输血问题管控等等。
2、板块质控：医院某一版块的全面问题进行质控，如外科、内科、妇产科等等。
3、专项质控：对于某项重点问题进行有针对性的质控工作。如医疗纠纷、特发事件等等。
4.现场质控：
（二）按照质控层级和涉及范围：分为一级质控、二级质控、三级质控；
（三）按照质控时间：分为临时质控、阶段性质控、长期质控；
1、临时质控：短时间、临时性的专项质控，如突发事件的医疗质控调查分析等。
2、阶段性质控：某一规定的时间段内，对某一问题进行质控调查，查找问题所在，提出解决方法，指导纠正，督导跟踪，巩固成效。
3、长期质控：对某一系统性工作，长期跟踪质控，如病历质控、各类用药管理、感染监控等等。
三、质控方法
分析，调研，总结反馈，不断调整思路，感动式管理？？？？
四、质控步骤
前期，分析调研，质控时机？？？问题为导向，抓主要问题和突出问题、有代表性的问题，确立质控目标，设计质控阶段性步骤和方法 中期，实施（1）要由临床科室和质控组织共同完成，需要互相配合缺一不可;（2）引导方向，推进过程，总结结果，形成制度，固化成绩，定期回访，持续改进
后期，指导开展一级质控组织工作，由被动变主动，由抵触到配合，由无意识工作，变有意识自主提高医疗质量。（3）遵循一定的工作程序;工作步骤 讨论，分析，制定策略，逐步改进，PDCA（4）通过计划、组织、指挥、协调、控制和评价，以实现质控目标，提升医疗质量;（5）受限于一定的资源;受限于一定时间；有限的时间空间内，积极有效的开展质控工作，力争达到最佳效果（6）以数据说话，评估质控效果，改进质控方法
五、质控指标： （1）一次性指标
部分指标，通过质控工作一次性达到要求。（2）独特性
每个临床科室都具备自身的独特性，其自身特性不同，决定了质控目标的独特性，且时间、地点的不同，内部和外部的环境不同，自然和社会条件不同的时候，还会有所变化。（3）质控目标的确定性
质控前必需确定的明确目标：
（a）时间性目标，如在2022年一季度解决某临床科室联合用药的问题等;(b)成果性目标，如2022年控制全院药占比，合理下降3个百分点;(c)约束性目标，如某临床科室药占比控制在60%以下;(d)确定第一目标，必须满足目标和尽量满足的目标。（4）质控的整体性
临床的一切活动都是相关联的，构成一个整体，医疗质控同样如此，考虑质控工作的整体协调性，重视质控工作的辐射影响力。如骨科五病区质控后，骨科四病区临床行为自觉进行规范和修正。
（5）质控的临时性和开放性 质控过程中，其人数，成员，职责是在不断变化的。具有一定临时性和开放性。如我们在某临床科室现场质控过程中，发现该科室纠纷风险意识淡薄，沟通能力、沟通技巧不足，临时增加“纠纷办”工作人员进入质控组，对该科室进行四个专题的小培训，并指令该科室人员对特定专题进行学习。（6）质控的不可挽回性
质控工作存在一定的不可挽回性，一旦启动，不能失败。否则会给全院的质控工作造成无法挽回的损失，因此，必须做到十拿九稳，全部具有国家相关法律、法规、指导意见为依据，尽量避免不确定性和争执风险，以“依据”、“数据”、“规矩”说话，必须“说的出”、“立的住”、“经的起推敲”。（7）质控的专业性和权威性
质控工作必须确保其专业性和权威性，经的起挑战和质疑。医院质控委员会由7个专业质控组构成，分别为医疗组、护理组、院感组、病案组、门诊组、药学组、输血组，组员全部由各职能部门专业人员担任，其专业能力和技术知识水平均能达到国家相关专业技术要求，能够满足指导临床、服务临床的目的。
质控的范围： 医疗质控的范围相当广泛，目前医院质控工作首先在医疗、护理、院感、病案、门急诊、药学、输血等方面开展工作，其他方面待质控工作进一步成熟，再行开展。质控的方法 系统质控 板块质控 专项质控 现场质控
项目管理的十大原则 先难后易，先易后难 德主刑辅
宽严相济，严字当头 不求多、不冒进原则
质控项目：突出重点，抓住首要问题，做到彻底解决 不孤立原则：重点问题不能孤立处理，对次要问题带动解决，引导、指导、建议为主，促进改进
1 工欲善其事，必先利其器；质控之前的分析讨论为首要工作，每个临床科室、每个质控对象各具特点，存在的问题
2 名不正则言不顺，言不顺则事不成，师出有名，以问题为导向； 3 其身正，不令而行； 4 凡事预则立，不预则废； 5 磨刀不误砍柴功； 6 统筹兼顾；
7 无以规矩不成方圆； 8 欲速则不达；
9 众人拾柴火焰高，发动多方面人员共同参与； 10 不知言，无以知人也。
真实具体合理
质控项目管理的注意事项
1、质控项目组成立
确立项目背景，目标，指导原则，成员，时间表，具体步骤等，必须能够充分领会领导意图，聪明智慧的予以执行。
2、注意及时根据具体情况，调整工作方法和策略
3、竞争、激励与约束
比学赶帮超，鼓励激励（临床科室主任和成员，质控组成员同样需要鼓励激励），规范约束
以正激励为主，小项目有小激励，大项目有大激励，谨慎使用负激励。
有时候来看，部分部门负责人参与不多，他只是安排下属员工参与质控项目组，这个时候就需要激励，因为他的态度决定了下属参与的程度，因此，必须进行激励。
4、严格督促 人天生都是有惰性的，能拖的就拖，这个时候，就必须要严格督促。没有督促就没有成果。督促可以有多种方式。比如：早会指导学习、适时阶段性总结，推动质控进度，把握质控方向，最后做好总结反馈。
5、勤于沟通
勤于沟通、敢于沟通，不仅仅是对上，还是对下，都是需要的。首先是对上，一定要与领导做好沟通，大胆沟通，勤于汇报工作，特别是在项目初期，必须清晰表达质控思路，向高层领导及时汇报质控方向和进展，及时处理质控难题，听取领导建议和指导。知道项目进度，做到领导心中有底。
对下沟通，除了督促、要求别人做事情，也要找拉家常，谈心，通过多种途径加强沟通。
6、工作魅力 营造全院质控气氛
果决的工作作风，身先士卒，专业的工作技能，感染对方，感动对方，感化对方，达成质控目的。翟院长质控的重要指示： 全年扎实开展工作不断调整工作方法，完善工作思路，边开展工作，边总结提高，通过质控现场管理、质控跟踪管理、各部门联动管理、全程跟踪管理、系统风险管控、个案追踪管理、环节把控（术前、术中、术后）（事前事中事后）形成专业团队力量，感动式管理、真情质控、相交以诚 采取办法，刚柔相继
突出问题，突出处理，有代表性的突出问题 药品比下降明显，3.77%（合理管控药品比是医院整体管理水平的重要体现）
落实各项制度规章，管理专家，职能部门专业水准必须过关，重在指导，改善效果明显，重在鼓励支持 协调引导为主
重视质控与培训相结合，重视质控与纠纷反馈相结合，现场指导，纠正不规范医疗行为，临床科室良好运营 跟踪检查，督导反馈---管理不滑坡，现象不反弹 全程PDCA理念贯彻始终
医院 院感质控员岗位职责（共6篇）
院感质控工作计划
院感质控整改措施（共17篇）
质控院感岗位职责（共5篇）
医院质控整改措施
医院院感科质控小组成员及职责
质控小组职责：
1、医院感染管理科在医疗资源部部长的领导下，负责全院医院感染管理的日常工作。
2、负责全院医院感染监测、院内感染预防和控制工作。
3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染控制委员会报告。
4、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
5、收集、整理、总结医院感染监控信息，并及时向全院各部门、各科室反馈。
6、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调组织有关部门进行落实。
7、对预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
8、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。
9、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
10、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作。
11、对消毒、灭菌物品进行抽样监测。
12、对医院环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测。
13、对医务人员职业卫生安全防护工作提供指导。
14、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
15、对科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。
质量管理员的职责：
1、负责科室设备、设施进行安全检查，防止隐患的发生。
2、收集、整理、总结医院感染微生物检测的资料的登记、统计和分析工作，并及时向全院各科室反馈。
3、发现特殊微生物感染或流行倾向时，及时报告医院感染管理委员会，制定有效防控措施。
4、院内感染暴发时，配合医院感染医师立即深入现场，采集标本细菌 培养，调查分析发病原因。
5、负责医院感染管理工作中有关质控资料的总结。定期公布医院感染主 要致病菌分离结果。
6、对医院感染及相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。负责对多重耐药菌隔离措施的督导工作。
7、监督考核医疗废物分类管理、转运环节中质量控制。
8、监督考核消毒隔离制度的落实情况。
9、对各级各类人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
10、对消毒、灭菌物品、环境空气、物表、使用中的消毒剂、医务人员手等进行监测、总结，并反馈。
11、参与消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
质控科在院长、分管院长及医疗质量管理委员会的指导下，积极开展医疗质量控制工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量管理方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成情况，提出改良措施。详细工作总结如下：
一、制定医疗质量考核方法
为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了《医疗质量考核方法与施行细那么(试行)》，各项医疗质量检查结果与综合目的考核进展挂钩。
二、根底质量的'监控
通过院内讲座、岗前培训的形式进步医护人员的质量意识，上年度质控科共进展岗前培训8课时，住持讲座3次，带着医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，标准病历的书写。
三、环节质量的监控
1、定期开展医疗质量检查工作
每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%;全年共检查病历562份，未发现丙级病历;检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上;检查缺陷申请单689份，合格率达96%。
2、开展临床途径管理工作
通过开展单病种临床途径，标准诊疗过程，定期检查临床途径登记情况，并组织人员进展临床途径病历的评审。上年度共开展?个病种的临床途径管理工作，共有病例xx例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但局部病种收治病例较少。
3、开展“抗菌药物整治工作”
与其他职能部门相配合，结合临床途径管理，顺利推进抗菌药物专项整治工作，获得较好成效。
4、检查有关规章制度的落实
不定期检查各科的软件登记本，检查时发现软件本未按要求或标准登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。
四、终末质量的监控
配合医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进展监控。
五、定期通报医疗质量检查情况
通过院周会定期公布各项环节质量检查情况，对存在的问题进展通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的进步。
六、存在的问题
1、临床工作仍是手工管理，效率低，科室诊疗方案常有与表单不符合之处。
2、没有定期召开质控员会议，及时听取科室医疗质量控制意见。
3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查方法。
新年伊始，岁律更新，我们满怀豪情的跨入2010年。
刚刚过去的20xx年，是极不平凡的一年。我们在区委、区政府及区卫生局党委的正确领导和关怀下，院领导班子始终以“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻实践科学发展观，紧紧围绕创建三级医院的目标，坚持治病救人的根本宗旨，和全院广大职工同心协力、真抓实干、努力拼搏，全面完成了区卫生局下达的各项目标任务。全年诊疗230688人次，其中门诊接诊174614人次，健康体检19162人次，急诊科接诊病人38912人次，出诊673人次，全年共收治住院患者12180人次，完成各类外科手术及介入手术2903例，取得了较好的成绩。回顾一年来的工作，我们主要取得以下六方面的成效。
一、以学习实践活动为契机，加强学习和教育，全院职工的工作作风进一步转变。
一年来，院党总支始终把学习教育作为提高职工素质的重要措施来抓，以开展学习实践科学发展观活动为动力，在提高政治理论水平上和用科学发展观指导工作实践上下功夫，不断把活动引向深入。结合医院的实际，开展心得交流、专题调研、医疗技术交流、护理技术比武等一系列丰富多彩的活动。全院职工每人学习时间达20学时，人均撰写学习笔记一万字、心得体会1篇。重点开展了六项活动：一是开展了“以病人为中心”医疗安全专项检查活动。二是加强人才队伍建设，根据用好现有人才、培养优秀人才、引进急需人才的思路，组织人员到上海、兰州、西安等地参加学术交流会9次，到广州解放军458、181两所医院参观学习先进经验等方式开展调研，充分听取和吸收社会各方的意见或建议，完成了调研报告。三是加强了医护人员“三基三严”培训和考核，提高了技术水平和服务能力。四是加大核心制度的执行力度，做到定期不定期的检查和督导，发现问题及时纠正和处理，确保医院各项工作良好运转。五是开展“扶贫帮困，送医下乡，健康教育”等献爱心帮扶活动。六是积极开展社会调查和满意度测评活动，发放《门诊病人满意度问卷调查表》、《住院病人满意度问卷调查表》、《社会满意度问卷调查表》共300份，调查结果满意率为95%。
在开展工作作风集中整顿活动中，对工作中的“慢”、“混”、“散”、“满”、“副、“懒”、“庸”、“差”八个方面的问题，院总支非常重视，分工负责，由各分管院长牵头组成督察小组，按各自的任务，深入各科室，深入病人中广泛了解，听取广大患者对医院、科室及医护人员在工作作风、诊疗过程、药品收费等方面的问题、意见，将反映的问题调查核实，归类分析研究，查找原因，制定整改措施并督促落实。
通过学习实践科学发展观和干部工作作风整顿活动，全院党员干部职工对方针政策学习有了明确的认识，政策理论水平和工作技能得到了提高，推动了医院的各项工作顺利开展。
二、以规范管理为基础，落实岗位责任制，服务质量进一步提高。
医院始终把“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念作为医院各项工作的出发点和落脚点，发挥科室和科主任管理的职能作用，逐级落实岗位责任制，实现了“三高一低”的工作目标。即：治愈率大为提高，医疗安全系数大为提高，患者满意度大为提高，医疗纠纷明显降低。
(一)、狠抓医疗安全显成效。在医疗安全工作上，各科室都按照医院安全制度规范操作。医务科按照《医疗安全评议制度》，组织全院每月召开一次医疗安全分析会议，查找问题和安全隐患，及时提出整改意见并督促落实。组织医护人员认真学习医疗卫生法律、法规及医疗技术操作规程，不断提高医护人员的法律意识，正确引导医护人员与患者之间彼此沟通理解，营造文明和谐的工作氛围。质控科坚持高标准，严要求，努力完善管理制度，规范医疗行为。依据《病历书写规范》、《甘肃省住院病历质量评价标准》，结合我院实际。一是制定了《环节病历考核方案》，使环节病历考核条理化、细则化，使奖励及处罚均有据可依、有章可循;二是制定了《会诊医师名录》、《手术分级管理制度》、《病历借阅管理规定》。从院内会诊、手术分级管理、归档病历借阅等方面着手，防范医疗安全漏洞的出现。三是对三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、重大手术术前审批报告制度、科主任查房制度、会诊转诊制度、临床抗菌药物应用管理制度等核心制度执行情况每季度进行一次专项检查，从病历质量、落实记录两方面进行督导。全年抽查辅助检查申请单共8种2000余份，通过对医疗质量全程监控和管理，医疗纠纷较去年有明显的下降。同时，进一步加强院内感染防控工作，感染科每月定期或不定期对全院消毒灭菌效果进行监测，对手术室、供应室、口腔科的高压灭菌器的灭菌效能进行生物学、化学、物理等效果监测。每月定期对手术室、供应室的灭菌物品、内窥镜室的内镜镜腔、活检钳等进行监测及不定期抽检。对使用中的含氯消毒剂浓度每日监测、灭菌剂每周监测，定期对全院使用的一次性医疗器械、器具的相关证明进行抽查审核。为了合理应用抗菌素、降低药品使用率，组织全院职工进行感染知识考试一次。以上措施以确保医疗工作安全。
(二)、提升业务水平上台阶。为了更进一步的提升医疗业务水平，加强学科建设和人才梯队建设，医院推荐医德高尚、责任心强，有上进心的中青年业务骨干外出进修，全年共选派20人次医务人员外出到省内、外三级医院专科进修学习。同时积极探索开展新业务，全年各科开展新业务、新项目45余项。其中：呼吸、肿瘤内科开展了：1.舒利迭联合塞托溴胺吸入治疗慢性阻塞性肺疾病;2.中心静脉压导管穿刺闭式引流术局部注入沙培林治疗癌性胸水、心包积液及腹水。消化、内分泌、肾病内科开展了：1.十二指肠镜下行：(1)逆行胰胆管造影，(2)奥迪氏括约肌切开术，(3)网篮取石、碎石术;(4)鼻胆管引流术，2.生长抑素微量泵下治疗消化道大出血、重症胰腺炎;3.选择性腹腔动脉造影下行：(1)脾动脉栓堵治疗门脉高压、脾功能亢进，(2)肝血管瘤栓塞治疗，(3)消化道肿瘤灌注化疗，(4)消化道出血部位的定位诊断及局部用药止血治疗，4.腹水浓缩静脉回输术;内分泌专业开展1、胰岛素泵的装置，2.诺和锐30R小剂量多次皮下注射治疗初发2型糖尿病;3.碳酸锂治疗难治性甲亢。神经、血液内科开展了：全脑血管造影。心内科和肾内科新开展的业务在后面重点科室建设中叙述。儿科、新生儿科开展了：1.新生儿末梢血糖测定及低血糖、高血糖的干预治疗。2.败酱草液湿热敷治疗新生儿脓疱疮的临床研究。普外科开展了：1.乳腺导管造影术，2.灌洗疗法及白芨灌洗液在结肠人工肛门术后的临床新应用3.切割吻合器在切除肺大疱中的技术应用。骨科开展了：1.老年人股骨粗隆间骨折人工股骨头置换术;2.经侧前方椎管减压、植骨、椎体钉棒系统内固定术;3.皮肤软组织扩张器植入皮肤扩张术。神经、胸心外科开展了：1.多根多段肋骨骨折切开复位内固定术，2.颅骨成形同期脑室腹腔分流术，3.颅内金属异物取出术，4.后颅凹开颅小脑出血血肿清除术。泌尿外科开展了：1.肾血流阻断肾部分切除术，2.右肾输尿管、膀胱根治性切除+左肾输尿管腹壁造瘘术。妇产科开展了：1.子宫背带缝合术对剖宫产术中子宫收缩乏力性出血的治疗，2.子宫动脉栓塞术对子宫肌瘤的治疗。手术室开展了：1.喉罩在全麻腹腔镜手术中的应用;手术室室间质量控制。CT室与放射科及呼吸肿瘤内科共同开展了：1.CT引导下肝脓肿穿刺引流术;肾脏单发囊肿穿刺引流术;肺部肿块穿刺活检术。B超室开展了：1.复杂先心病的彩超诊断，2.重症缺血性心脏病的彩超诊断，3.四肢血管的彩超诊断。检验科开展了：人类白细胞抗原基因B-27检测。
(三)、强化科室建设出效益。在注重呼吸内科、普通外科、骨科、妇产科等传统优势科室建设的同时，努力加强新业务科室的建设。微创诊疗中心、中医康复中心已具规模，运转良好，效益显现。介入诊疗中心全年共完成各种介入手术302例,其中心脏介入224例,外周介入68例,神经介入10例。心血管科开展了：1.急诊冠状动脉支架置入抢救治疗心肌梗塞，2.心脏电同步化治疗，3.巨大房缺、动脉导管未闭的封堵，4.床边紧急心脏起搏，5.肾动脉狭窄的'支架置入等。周围介入开展了：1.超精选双侧子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤，2外伤性假性动脉瘤的介入—外科复合手术治疗，3.经皮肝穿胆道引流及支架置入术，4.经皮肝穿置管引流术治疗肝脓肿等。肾内科年初新增加4台透析机,按照院内感染质控要求更换了水处理系统,全年共治疗患者1260人次;开展了：1.慢性肾功能不全的一体化治疗;2.来氟米特、甲基强的松龙+环磷酰胺双冲击治疗难治性肾病综合症;3.肾活检病理对原发性肾小球疾病的诊断;4.血液灌流对中毒患者的抢救及治疗;5.血液滤过对中分子毒素的清除;6.中心静脉置管术;7.半永久颈内静脉置管术;8.动、静脉—血管内瘘吻合术(永久性血管道路);9.腹水浓缩回输治疗难治性腹水等。体检中心通过改进服务方式、优化服务项目、延伸服务内容，在原来招生、招工、招干、残疾鉴定、公务员体检、普通健康体检的基础上，今年又承接了崆峒区城镇各大中专、中小学校学生12410人的常规体检任务，上门服务，使体检规模和业务量大大增加。应体检客户的需求，及时将物理检查、腹部彩超、乳腺彩超、阴超、CT检查、CR摄片纳入健康体检当中。全年共体检19162人次，比去年同期增长80.8%，创经济效益1,558,342.00元，比去年同期增长92.2%。实现了体检人数和业务收入的大幅度提升。
4.履行社会职能获好评。在做好医疗服务工作的同时，不放松公共卫生工作。全年共完成六苗接种2377人次，法定传染病报告1075人次，计划生育四项手术706例。积极开展济困病床工作,严格执行济困病床实施办法，对“两减一免”政策所确定的救助对象及减免程序落实到位,并在病区张贴公示。全年共完成218人次，减免费用84652.56元。特别是针对今年甲型H1N1流感疫情防控严峻形势，医院周密部署，积极组织,合理安排，建立发热门诊和留观病区，成立专家组，修定了预防控制应急预案,抽调内科、儿科、放射科、检验科的学科带头人和骨干经统一培训后参加诊疗工作，实行无节假日、24小时值班制度，保证通讯畅通，及时有效的处理病人。全年共接诊发热患者2580人，疑似病例474人，鼻试纸测试1760人，阳性患者516人，转诊165人，住院57人，无一例患者死亡，受到了上级部门的肯定。
5.注重科研教学见成果。2009年全院共获得市级科技进步奖8项,其中获得市级科技二等奖3项，三等奖5项。申请科研成果鉴定8项,其中国内领先1项，省内领先4项,省内先进3项。2009年6月，由甘肃省医学会肿瘤分会和甘肃省肿瘤医院主办，我院承办的“甘肃省第八届肿瘤学术会议暨国家医学继续教育项目癌症范诊治研讨班”在我市隆重举行。本次会议是我院首次承办的大型医学学术会议，对肿瘤综合治疗、外科治疗、早期微创治疗、精确靶向治疗、以及肿瘤预防、分子生物学机制、免疫机制、病理分析、流行病学等方面进行了一系列深入、细致的探讨。同时全年先后安排专家讲座和进修返院专题讲座12次，邀请河北省承德市中心医院放疗科宋冀教授做了题为《放射诊断与治疗》、邀请西安交大二院博士生导师杨栓盈教授做了《重症肺炎的诊断与治疗》等专题讲座，为我院整体医疗水平的提高起到了积极的推动作用。
三、以服务广大患者为核心，强化服务职能，护理水平进一步提升。
坚持以“以病人为中心”的服务理念，护理部每月对各科室进行不定期的系统考核，组织各科室护士长进行全面的二级质控，并针对各科存在的具体问题制定整改措施，每月发放病人对病区护理工作质量评价调查表，对考核结果进行排名，在医院简报上予以公布。为了使新上岗护理人员尽快掌握各科室的专科护理知识和技术操作能力，今年八月份护理部举办了为期两个月的培训班，由临床经验丰富的护士长授课及操作演示，教学互动,取得了满意的效果。5月份护理部组织参加了护理岗位技能大赛暨市、区两级行业技能大赛预选赛，并取得了团体第一和个人前四名的好成绩。为纪念5.12护士节，组织邀请科室护士长、以及老、中、青护士代表参加举办了座谈会，并对技能大赛成绩优秀者、优秀的护理单元及个人给予表彰奖励。全年采取分期分批派出科室护士长、护理骨干参加省内举办的各种形式的学习34人次,共完成科研成果3项，护理论文3篇，护理危重病人2168人次，各项护理技术操作68万人次。举办护理讲座15次，完成护理质量检查7295次，晨会教学及护理教学查房675次，业务考核192次，护士长查房1339次，消毒隔离检查1443余次。
四、以文化建设为平台，开展文体活动，凝聚力进一步增强。
把物质、制度、精神三大板块建设作为重点，大力推进医院文化建设。一是编纂《院志》树品牌。为进一步弘扬优良传统，展示成就、促进发展，再现医院50余年光辉历程，医院成立了《院志》编纂领导小组和办公室，聘请了资深志书编纂工作者把关总纂，全面展开了《院志》编纂工作。二是关爱职工增活力。始终把广大职工的安危冷暖放在心上，努力为职工办实事、办好事，两栋职工住宅楼即将峻工，解决了大家的后顾之忧，有效激发了全院广大职工的工作活力。人事科全年共申报正、副高级卫生技术职务6人，聘任5人、中级11人、初级16人、工人技术等级13人，保障了职工的切身利益。工会充分发挥桥梁作用，组织100人参加了平凉城区第七届中国体育彩票“鹏威杯”元旦环城赛跑，获得了道德风尚奖，积极参加全区国庆60周年大庆歌咏比赛，取得第三名的好成绩。组织职能科室及时看望离退休、生病住院职工28人次，参与办理职工婚丧事务36起，鼓舞了职工的工作热情，增强了全院上下的凝聚力。三是健全制度促管理。结合深入学习实践科学发展观活动，按照区卫生局的统一安排，组织人员对医院各项规章制度进行了全面清理，共清理各类制度348项，新建184项，修改完善102项。重点对2005年制定的《医院管理制度汇编》、《医院预案汇编》、《精神文明建设制度汇编》进行了再次修订完善，初步形成了保障医院科学发展的制度体系。四是规范用语构和谐。按照《中华人民共和国国家通用语言文字法》的要求，积极开展语言文字规范化工作，组织职工参加普通话培训260人次，参加等级考试130人次，合格率为98%，营造了文明的交流氛围。
五、以项目建设为支撑，实施基础建设，医院发展进一步加快。
项目建设是推动医院发展的强力支撑，2009年我院项目建设取得了长足的进展,全年共争取国家投资2610万元,其中包括三部分:一是灾后重建,投资420万元,将用于放疗中心建设;二是灾后国际援助190万元，用于锅炉房维修加固工程和营养中心的重建;三是国家第四批扩大内需项目,即新医疗综合楼及配套建设项目，总投资3365.70万元，其中国家投资2000万元,政府配套及自筹1365.70万元，建筑面积13572m2，目前已完成三通一平、地质勘探、可研评审、环境评估、施工图编制等工作，年内可开工建设，洗衣房已开工建设完成基础部分，锅炉房已完成部分改造加固工程。
六、以临床满意度为标杆，搞好团结协作，后勤保障能力进一步强化。
立足为临床一线提供高效、便捷的服务保障，统筹协调职能部门工作，使后勤综合服务能力得到了进一步提高。药剂科始终坚持“药品质量为生命”的服务理念，药库、药房加强了药品质量监控，密切结合医院临床的需要，对特殊管理的药品增加了管理力度，做到帐物相符，登记详细，按时网报购入及使用。全年共上报药品不良反应9例,出版药讯4期。完成供氧站GMP认证,实现产值44万。设备科在作好全院设备的管理和维护的同时，根据医院今年的设备采购计划，全年共购置千元以上医疗设备85台(件)，其中包括医科达医用直线加速器、奥林巴斯十二指肠镜、意大利SMAM400mA移动式拍片机、金宝血液透析机、美国GE心脏彩超、韩国产C型臂等设备。人事科依据规定整理归纳卫生专业技术人员档案，签定返聘人员及招聘人员合同。上报医院岗位设置方案、事业单位规范津贴审批花名册、“两金”测算表、签定了聘用制人员劳动合同并建立个人信息档案。信息科对我院的HIS系统中存在的漏洞参照新农合、医保要求，在汇集各科室意见及建议后，与软件公司相互配合，对程序进行了多次修改和测试、校验，提高了工作效率和报销费用的准确性。医保科严格按照规定重新设计编制了“医保病人入院、住院、出院、报销流程”，提高了工作效率,方便了患者。9月份，启动“崆峒区新型农村合作医疗门诊基金报销”工作，认真做好城镇职工医保和农村合作医疗工作，促进全民医保的落实，真正做到惠民、便民、利民。总务科全体工作人员团结协作，坚持以最快速度解决问题的原则，今年来先后改造了直线加速器基础地沟管道，拆除原电大楼、小二楼等共计建筑面积4129m2，搬迁了洗衣房、供应室、体检中心、血液透析室、检验科、总务库房及开水灶，全面完成了市政府下达的春秋季植树造林任务。保卫科依据年度综合治理目标责任书，与各科室签定了安全生产责任书31份,检修了各种安全设施，组织成立了医院安全生产管理委员会。以上各职能科室的努力、团结、协作为医院的各项工作顺利开展提供了有力保障。
总之，一年来，医院各项工作协调发展、稳步推进，圆满完成了年度目标任务，取得了一定的成效。这些成绩的取得，得益于上级部门的正确领导，是全院广大职工的辛勤耕耘和不懈努力的结果，在此，我谨代表医院领导班子表示衷心的感谢!
同志们!面对日益激烈的医疗市场竞争，在总结成绩的同时，我们要清醒的看到，医院发展仍面临着严峻的挑战，诸如发展资金不足、部分专业人才短缺、一些医疗设施有待更新，还有国家新医改要求的人事制度改革、绩效工资改革、调动积极因素的奖优罚劣制度的建立，怎样进一步提高医疗服务水平，如何防范医疗纠纷，创建和谐医疗环境等等艰巨而繁重的任务仍然摆在我们面前。让我们团结起来，勇敢面对困难和挑战，扎实工作，锐意进取，努力拼搏，为早日把我院建成三级医院而努力奋斗!
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1、护理部重申了各级护理人员职责，明确了各类岗位责任制和护理工作**，如责任护士、巡回护士各尽其职，杜绝了病人自换吊瓶，自拔针的不良现象。
2、坚持了查对**：
（1）要求医嘱班班查对，每周护士长参加总核对1—2次，并有记录；
（2）护理操作时要求三查七对；
（3）坚持填写输液卡，一年来未发生大的护理差错。
3、认真落实骨科护理常规及显微外科护理常规，坚持填写了各种信息数据登记本，配备五种操作处置盘。
4、坚持床头交****及晨间护理，预防了并发症的发生。
1、坚持了护士长手册的记录与考核：要求护士长手册每月5日前交护理部进行考核，并根据护士长订出的适合科室的年计划、季安排、月计划重点进行督促实施，并监测实施效果，要求护士长把每月工作做一小结，以利于总结经验，开展工作。
2、坚持了护士长例会**：按等级医院要求每周召开护士长例会一次，内容为：安排本周工作重点，总结上周工作中存在的优缺点，并提出相应的整改措施，向各护士长反馈护理质控检查情况，并学习护士长管理相关资料。
3、每月对护理质量进行检查，并及时反馈，不断提高护士长的管理水*。
4、**护士长外出学习、参观，吸取兄弟单位先进经验，扩大知识面：5月底派三病区护士长参加了国际护理新进展学习班，学习结束后，向全体护士进行了汇报。
1、继续落实护士行为规范，在日常工作中落实护士文明用语50句。
2、分别于6月份、11月份**全体护士参加温岭宾馆、万昌宾馆的礼仪培训。
3、继续开展健康教育，对住院病人发放满意度**表，（定期或不定期测评）满意度**结果均在95%以上，并对满意度**中存在的问题提出了整改措施，评选出了最佳护士。
4、每月科室定期召开工休座谈会一次，征求病人意见，对病人提出的要求给予最大程度的满足。
5、对新分配的护士进行岗前职业道德教育、规章**、护士行为规范教育及护理基础知识、专科知识、护理技术操作考核，合格者给予上岗。
1、对在职人员进行三基培训，并**理论考试。
2、与医务科合作，聘请专家授课，讲授骨科、内、外科知识，以提高专业知识。
3、各科室每周晨间**1—2次，内容为基础理论知识和骨科知识。
4、“三八妇女节”举行了护理技术操作比赛（无菌操作），并评选出了一等奖（吴蔚蔚）、二等奖（李敏丹、唐海萍）、三等奖（周莉君）分别给予了奖励。
5、12月初，护理部对全院护士分组进行了护理技术操作考核：病区护士考核：静脉输液、吸氧；急诊室护士考核：心肺复苏、吸氧、洗胃；手术室护士考核：静脉输液、无菌操作。
6、加强了危重病人的护理，坚持了床头交****和晨间护理。
7、坚持了护理业务查房：每月轮流在三个病区进行了护理业务查房，对护理诊断、护理措施进行了探讨，以达到提高业务素质的目的。
8、9月份至11月份对今年进院的9名新护士进行了岗前培训，内容为基础护理与专科护理知识，**护士长每人讲一课，提高护士长授课能力。
9、全院有5名护士参加护理大专自学考试，有3名护士参加护理大专函授。
今年在医院领导的重视，成立了医疗质量控制办公室，在这一年里质控办紧紧围绕医院“创建二级甲等医院”工作为重点，加强医院医疗质量管理，提高医疗质量，确保医疗安全，现将本年的工作总结如下：
1、为健全医院规章制度，协助达标办修订医院制度与职责（20xx版）和医院创建手册的汇编。
2、参观学习其他上级医院质控办工作开展情况，根据创建二级甲等医院的有关标准，结合医院实际情况在原有考核方案基础上修订医院医疗质量考评方案（暂行），根据考评方案细则收集各职能部门的考核情况，将考核汇总报医院科室管理考核办公室并汇总医疗质量考核情况通报全院。
3、按照卫生部《病历书写基本规范》《四川省住院病、历质量评分标准（20xx年）》，每月对病历质量进行抽查，每个科室抽查5份，发现问题及时反馈至相关科室督促整改，对检查结果进行分析、汇总。
4、在业务院长的带领下，随相关科室一起经常深入科室查看医务人员执行医疗卫生法律法规、规章制度、履行岗位职责、遵守操作规程的情况，尤其是依法执业、医疗护理质量及安全、核心制度的落实情况，对科室和医务人员提出合理化建议，促进医疗护理质量的持续改进。
5、今年7月根据医院文件《关于进一步规范处方点评工作的通知》和我院制定的《处方点评制度（20xx年）》及《xxxxxx医院处方点评制度实施细则》，8月根据医院《抗菌药物临床应用专项整治方案》及相关文件规定，同相关科室一起完成病区用药医嘱点评和抗菌药物专项点评工作。
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